STarT BackCe questionnaire a été conçu en vue d’établir comment vos douleurs affectent les activités de votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à chacune des questions en cochant la case qui s’applique le mieux à votre situation. Nous sommes conscients qu’il est possible que dans certains cas plus d’une réponse puisse s’appliquer, ne cochez toutefois qu’une seule réponse par question.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Questionnaire StarT Back - Étape 1 sur 3Date *Nom *PrénomNomCourriel *SuivantPour ce premier ensemble de questions, veuillez penser à votre mal de dos pendant ces deux dernières semaines.1. Mon mal de dos a irradié dans la/les jambe(s) à un certain moment ces 2 dernières semaines *Pas d'accordD'accord2.J’ai ressenti des douleurs dans l’épaule ou dans le cou à un certain moment ces 2 dernières semaines. *Pas d'accordD'accord général, cause physiquement 3. Ces 2 dernières semaines, je n’ai marché que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos. *Pas d'accordD'accord4.Ces 2 dernières semaines, je me suis habillé plus lentement que d’habitude à cause de mon mal de dos. *Pas d'accordD'accord 5.Il n’est vraiment pas prudent, pour une personne dans un état comme le mien, d’être physiquement active. *Pas d'accordD'accord 6.Des pensées préoccupantes m’ont souvent traversé l’esprit ces 2 dernières semaines *Pas d'accordD'accord7. J’estime que mon mal de dos est épouvantable et je pense que cela n’ira jamais mieux *Pas d'accordD'accord8. En général, ces 2 dernières semaines, je n’ai pas profité de toutes les choses que j’avais l’habitude d’apprécier *Pas d'accordD'accord9.Globalement, à quel point votre mal de dos vous a-t-il gêné pendant ces 2 dernières semaines? *Pas du toutLégèrementModérémentBeaucoupÉnormémentPrécédentSuivantMise à jour de l’aperçu…Veuillez réviser vos réponses avant la transmission Vous pouvez appuyer sur précédant pour apporter des correctifsPrécédentEnvoyer