Formulaire d’admission adulte clinique chiropratique Saguenay

Identité:*
Votre sexe:*
Date de naissance:*
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Courriel:*
Adresse*
Téléphone maison:
-
Téléphone travail:
-
Cellulaire:
-
Votre cas relève de:*
Comment avez-vous choisi notre clinique?:*
Veuillez décrire:*
1a) Décrivez vos problèmes:*
1b) Comment est-ce arrivé?:*
1c) Depuis quand avez-vous ce problème?:*
1d) Qu'avez vous fait pour traiter les problèmes?:*
1e) À quel moment votre condition est plus intense?:*
1f) Quel est l'intensité de votre douleur présentement: (1=faible / 10=extreme)*
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10
1g) Votre condition:*
2) Avez-vous déjà eu ce problème ou un problème semblable?:*
2a) Quand et comment est-ce arrivé?:*
3) Avez-vous déjà consulté pour un problème semblable?:*
3a) Inscrire la date, le professionel et le traitement:*
4) Celà nuit-il à vos activités personnelles ou professionnelles?:*
4a) Décrivez de quel facon:*
5) Avez-vous déjà eu des radiographies de la région concernée?:*
5a) En quel année?:*
6) Avez-vous eu des accidents?:*
6a) Inscrire la date et le type d'accident:*
7) Avez-vous déjà été hospitalisé?:*
7a) Inscrire la date et la raison:*
8) Avez-vous déjà été diagnostiqué avec le cancer?:*
8a) Inscrire la date et le type de cancer:*
9) Avez-vous déjà fait un accident cérébrovasculaire, thrombose ou embolie?:*
9a) En quel année?:*
10) Avez-vous d’autres conditions qui n’ont pas été mentionnées?:*
10a) Décrivez le problème:*
11) Avez-vous pris dans les derniers 3 mois des médications?:*
11a) Inscrire le médicament:*
12) Avez-vous déjà consulté un chiropraticien?:*
12a) Inscrire la date, le professionnel et la raison:*
13) Portez-vous des orthèses?: *
13a) Depuis quand et pour quel type de problème:*
31) Avez-vous des douleurs musculaires: *
31a) Veuillez décrire:*
32) Fatigue, manque d’énergie: *
32a) Veuillez décrire:*
33) Douleur au cou/entorse cervicale:*
33a) Veuillez décrire:*
34) Douleur entre les omoplates/dorsale: *
34a) Veuillez décrire:*
35) Douleur au bas du dos/lombaire:*
35a) Veuillez décrire:*
36) Douleur aux articulations:*
36a) Veuillez décrire:*
37) Sciatique, névralgie, engourdissement:*
37a) Veuillez décrire:*
38) Bursite, tendinite: *
38a) Veuillez décrire:*
39) Arthrite, arthrose: *
39a) Veuillez décrire:*
40) Enflure, crampes: *
40a) Veuillez décrire:*
41) Céphalées, maux de tête, migraine:*
41a) Veuillez décrire:*
42) Étourdissements, perte d’équilibre:*
42a) Veuillez décrire:*
61) Avez-vous déjà souffert de convulsion,inconscience, commotion:*
61a) Veuillez décrire:*
62) Avez-vous déjà souffert de trouble auditif, douleur aux oreilles:*
62a) Veuillez décrire:*
63) Avez-vous déjà souffert de saignement de nez, sinusite:*
63a) Veuillez décrire:*
64) Avez-vous déjà souffert de trouble glandulaire, hormonale:*
64a) Veuillez décrire:*
65) Avez-vous déjà souffert de trouble urinaire, vessie, reins:*
65a) Veuillez décrire:*
66) Avez-vous déjà souffert de trouble digestif, du foie, intestinaux:*
66a) Veuillez décrire:*
67) Avez-vous déjà souffert de trouble pulmonaire, respiratoire:*
67a) Veuillez décrire:*
68) Avez-vous déjà souffert de trouble cardiaque, circulatoire, hypertension:*
68a) Veuillez décrire:*
69) Êtes-vous enceinte?:*
69a) Veuillez indiquer la date prévue:*
70) Avez-vous des menstruations douloureuses ou abondantes?:*
71) Avez-vous des troubles de la prostate?*
72) Avez-vous des allergies?: *
72a) Veuillez décrire:*
80) Quel est votre emploi?:
80a) Quel est votre niveau de satisfaction au travail?:
80b) Combien d'heures par semaine travaillez-vous?:
81) Quel est votre posture de sommeil?:*
81a) Utilisez-vous une oreiller orthopédique?:*
81b) Combien d'heures dormez-vous par nuit? *
82) Décrivez vos principaux stress:
83) Avez-vous été fumeur?:*
83a) Combien de cigarette par semaine?:
83b) Si arrêté, depuis quand?:
84) Faites-vous de l'activité physique?:*
84a) À quelle fréquence par semaine faites-vous de l'activité physique?:
84b) Décrivez vos principales activités physiques:

Veuillez inscrire les antécédents familiaux:

90) Arthrite ou Arthrose:*
90a) Accident cérébro-vasculaire, thrombose, embolie:
90c) Cholestérol:
90d) Douleurs dorsales / Scoliose:
90e) Haute pression artérielle:
80f) Autres antécédants familliaux:
De quelle façon aimeriez-vous recevoir vos rappels de rendez-vous?*
Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes ; j’autorise le chiropraticien à effectuer sur ma personne un examen physique et la prise de films radiographiques. J’assume la responsabilité des frais encourus et de tout solde non défrayé.*
Signature électronique*