Questionnaire OrebroCe questionnaire a été conçu en vue d’établir comment vos douleurs affectent les activités de votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à chacune des questions en cochant la case qui s’applique le mieux à votre situation. Nous sommes conscients qu’il est possible que dans certains cas plus d’une réponse puisse s’appliquer, ne cochez toutefois qu’une seule réponse par question.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Questionnaire Orebro - Étape 1 sur 3Date *Nom *PrénomNomCourriel *Suivant1. Depuis combien de temps avez-vous vos douleurs actuelles ? *0-1 semaine2-3 semaines4-5 semaines6-7 semaines8-9 semaines10-11 semaines12-23 semaines24-35 semaines36-52 semaines> 52 semaines2. Quelle était l’intensité de votre douleur durant les sept derniers jours ? Selected Value: 0 0 = pas de douleur / 10 = Douleur maximale imaginable3. Dans quelle mesure vous êtes-vous senti tendu ou anxieux au cours de la dernière semaine ? Selected Value: 0 0 = Complètement calme et relâché / 10 = Aussi tendu et anxieux que je ne l’ai jamais été4. A quel point avez-vous été gêné par un sentiment de dépression au cours de la dernière semaine ? Selected Value: 0 0 = Pas du tout / 10 = Extrêmement5. A votre avis, quelle est l’ampleur du risque que votre douleur actuelle devienne persistante ? Selected Value: 0 0 = Pas de risque / 10 = Risque élevé6. A votre avis, quelles sont les chances que vous soyez capable de travailler dans six mois ? Selected Value: 0 0 = Très grande chance / 10 = Aucune chance6. A votre avis, quelles sont les chances que vous soyez capable de travailler dans six mois ? (copier) Selected Value: 0 0 = Très grande chance / 10 = Aucune chanceVoici certaines des choses que d’autres patients nous ont dites à propos de leur douleur. Pour chaque item, entourez un chiffre de 0 à 10 pour indiquer à quel point les activités physiques comme se pencher, soulever quelque chose, marcher ou conduire affectent ou pourraient affecter votre dos7. Une augmentation de la douleur indique que je devrais arrêter ce que je fais jusqu’à ce que la douleur diminue Selected Value: 0 0 = Pas du tout d'accord / 10 = Complètement d’accord8. Je ne devrais pas faire mes activités normales, y compris mon travail, avec ma douleur actuelle. Selected Value: 0 0 = Pas du tout d'accord / 10 = Complètement d’accord8. Je ne devrais pas faire mes activités normales, y compris mon travail, avec ma douleur actuelle. (copier) Selected Value: 0 0 = Pas du tout d'accord / 10 = Complètement d’accordVoici une liste de cinq activités. Veuillez entourer le chiffre qui décrit le mieux votre capacité actuelle à participer à chacune de ces activités9. Je peux faire un travail léger pendant une heure. Selected Value: 0 0 = Je ne peux pas le faire à cause de la douleur / 10 = Je peux le faire sans que la douleur soit un problème10. Je peux dormir la nuit. Selected Value: 0 0 = Je ne peux pas le faire à cause de la douleur / 10 = Je peux le faire sans que la douleur soit un problèmePrécédentSuivantMise à jour de l’aperçu…Veuillez réviser vos réponses avant la transmission Vous pouvez appuyer sur précédant pour apporter des correctifsPrécédentEnvoyer