Indexe incapacité lombaireCe questionnaire a été conçu en vue d’établir comment vos douleurs affectent les activités de votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à chacune des questions en cochant la case qui s’applique le mieux à votre situation. Nous sommes conscients qu’il est possible que dans certains cas plus d’une réponse puisse s’appliquer, ne cochez toutefois qu’une seule réponse par question.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Indexe incapacité lombaire - Étape 1 sur 3Date *Nom *PrénomNomCourriel *SuivantIntensité des douleurs lombaires: * Je n’ai pas de douleur en ce moment. La douleur est très légère en ce moment. La douleur est moyenne en ce moment. La douleur est assez intense en ce moment. La douleur est très intense en ce moment. La douleur est la pire que je puisse imaginer en ce moment.Soins personnels (se laver, s’habiller etc.): * Je peux prendre soin de moi normalement sans entraîner plus de douleurs que d’ordinaire. Je peux prendre soin de moi normalement mais cela provoque plus de douleurs que d’ordinaire. M’occuper de moi est douloureux, et je le fais lentement et avec précaution. J’ai besoin d’aide mais je me débrouille pour la plupart de mes soins personnels. J’ai besoin d’une aide quotidienne pour la plupart de mes soins personnels. Je ne peux pas m’habiller, je me lave avec difficulté et je reste au lit.Soulever des charges: *Je peux soulever des charges lourdes sans plus de douleurs que d’ordinaire. Je peux soulever des charges lourdes mais cela provoque plus de douleurs que d’ordinaire.Les douleurs lombaires m’empêchent de soulever des charges lourdes du sol, mais je peux y arriver si elles sont placées commodément, par exemple sur une table.Les douleurs lombaires m’empêchent de soulever des charges lourdes, mais je peux soulever des charges moyennes ou légères si elles sont posées commodément. Je ne peux soulever que de très légères charges. Je ne peux rien soulever ou porter du tout.Marcher: * Je peux marcher autant que je le veux, sans douleur lombaire. Je peux marcher autant que je le veux, avec de légères douleurs lombaires Je peux marcher autant que je le veux, avec des douleurs lombaires modérées. Je ne peux pas marcher autant que je le veux à cause de douleurs lombaires modérées. Je peux à peine marcher à cause de douleurs lombaires intenses. Je ne peux pas marcher du tout à cause de mes douleurs lombaire.S’asseoir: * Je peux m’asseoir sur n’importe quel fauteuil aussi longtemps que je le veux. Je peux m’asseoir sur mon fauteuil préféré aussi longtemps que je le veux. La douleur m’empêche de m’asseoir plus d’une heure. La douleur m’empêche de m’asseoir plus d’une demi-heure. La douleur m’empêche de m’asseoir plus de 10 minutes. La douleur m’empêche complètement de m’asseoir.Se tenir debout: * Je peux me tenir debout aussi longtemps que je le veux sans augmenter la douleur Je peux me tenir debout aussi longtemps que je le veux mais cela augmente la douleur La douleur m’empêche de me tenir debout plus d’une heure La douleur m’empêche de me tenir debout plus d’une demi-heure. La douleur m’empêche de me tenir debout plus de 10 minutes La douleur m’empêche complètement de me tenir debout.Travail (professionnel ou personnel): * Je peux travailler autant que je le veux Je ne peux faire que mon travail courant, mais rien de plus Je peux faire la plus grande partie de mon travail courant, mais rien de plus. Je ne peux pas faire mon travail courant Je peux à peine travailler. Je ne peux pas travailler du tout.Conduite: * Je peux conduire ma voiture sans aucune douleur lombaire. Je peux conduire ma voiture autant que je le veux, avec de légères douleurs lombaire. Je peux conduire ma voiture autant que je le veux, avec des douleurs lombaire modérées. Je ne peux pas conduire ma voiture autant que je le veux, en raison de douleurs lombaire modérées. Je peux à peine conduire en raison de douleurs lombaire intenses. Je ne peux pas du tout conduire ma voiture à cause des douleurs lombaire.Sommeil: * Mon sommeil n’est pas perturbé Mon sommeil est à peine perturbé (moins d’1 heure sans dormir). Mon sommeil est un peu perturbé (1-2 heures sans dormir). Mon sommeil est modérément perturbé (2-3 heures sans dormir). Mon sommeil est très perturbé (3-5 heures sans dormir). Mon sommeil est complètement perturbé (5-7 heures sans dormir).Se déplacer: * Je peux me déplacer n’importe où sans douleur. Je peux me déplacer n’importe où mais cela augmente la douleur. La douleur est forte mais je peux me déplacer plus de deux heures La douleur me limite à des déplacements de moins d’une heure. La douleur me limite à de courts déplacements nécessaires de moins de 30 minutes. La douleur m’empêche de me déplacer sauf pour recevoir des traitements.Loisirs (cuisine, sports, activités manuelles…): * Je peux participer à toutes mes activités de loisirs sans aucune douleur lombaire Je peux participer à toutes mes activités de loisirs, avec quelques douleurs lombaire. Je peux participer à la plupart de mes activités habituelles de loisirs, mais pas à toutes, à cause de mes douleurs lombaire Je ne peux participer qu’à quelques-unes de mes activités de loisirs habituelles, à cause de mes douleurs lombaire. Je peux à peine participer à des activités de loisirs, à cause de mes douleurs lombaire. Je ne peux participer à aucune activité de loisir à cause de mes douleurs lombaire.PrécédentSuivantMise à jour de l’aperçu…Veuillez réviser vos réponses avant la transmission Vous pouvez appuyer sur précédant pour apporter des correctifsPrécédentEnvoyer
