Evaluation de progression Veuillez remplir cette évaluation de progression au meilleur de vos connaissance(* indique un champ obligatoire) Date* Identité*PrénomNom Courriel:* Veuillez décrire les problèmes pour lequel vous aviez consulté:* Veuillez évaluer l’amélioration générale:*comme au début12345678910très bien Veuillez nous dire de quelle façon les problèmes ont changés :* Vos problèmes nuisent-ils à votre sommeil? :*Constant¾ du temps½ du temps¼ du tempsJamais Vos problèmes nuisent-ils à votre travail? :*Constant¾ du temps½ du temps¼ du tempsJamais Vos problèmes nuisent-ils à vos activités physiques et loisirs? :*Constant¾ du temps½ du temps¼ du tempsJamais Vos problèmes nuisent-ils à vos soins personnels (se laver, s’habiller etc.)? :*Constant¾ du temps½ du temps¼ du tempsJamais Vos problèmes nuisent-ils à vos déplacements? :*Constant¾ du temps½ du temps¼ du tempsJamais Vos problèmes nuisent-ils à vous tenir debout? :*Constant¾ du temps½ du temps¼ du tempsJamais Vos problèmes nuisent-ils à vous asseoir? :*Constant¾ du temps½ du temps¼ du tempsJamais Avez-vous noté des changements dans votre sommeil? :*OUINON Avez-vous noté des changements dans votre qualité de vie? :*OUINON Avez-vous noté des changements dans vos activités physiques? :*OUINON Avez-vous noté des changements dans votre santé? :*OUINON Que désirez-vous améliorer dans les prochains mois?*ExercicesÉtirementsAlimentationRelaxationRien Êtes-vous satisfait des services reçus ?*ouinonAprès avoir soumis votre formulaire,veuillez attendre 5 secondes le message de confirmation d’envoi avant dequitter cette page. Si le message ne s’affiche pas, veuillez appuyer de nouveausur envoyer.EnvoyerEffacer
