Evaluation progression | Clinique Chiropratique Saguenay

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Courriel *

Veuillez décrire les problèmes pour lequel vous aviez consulté : *

Veuillez décrire les changements dans vos problèmes : *

Par exemple ; vous pouvez rester assis, couché ou debout plus longtemps. Vous n'avez plus de douleur pendant ou après vos activités ou le travail. Vous n'avez plus de maux de tete.

Veuillez évaluer l’amélioration générale de votre douleur/probleme :

Valeur sélectionnée : 0

0% = pas d'amélioration ----------------100% = Je n'ai pas de douleur

Vos problèmes nuisent-ils à votre sommeil : *

Jamais
Occasionnel
Fréquent
Constant

Vos problèmes nuisent-ils à rester assis : *

Jamais
Occasionnel
Fréquent
Constant

Vos problèmes nuisent-ils à vous tenir debout : *

Jamais
Occasionnel
Fréquent
Constant

Vos problèmes nuisent-ils à vos déplacements : *

Jamais
Occasionnel
Fréquent
Constant

Vos problèmes nuisent-ils à vos soins personnels (se laver, s’habiller etc.) : *

Jamais
Occasionnel
Fréquent
Constant

Vos problèmes nuisent-ils à vos activités physiques et loisirs : *

Jamais
Occasionnel
Fréquent
Constant

Vos problèmes nuisent-ils à votre travail : *

Jamais
Occasionnel
Fréquent
Constant

Avez-vous noté des changements dans votre sommeil : *

OUI
NON
Ne sais pas

Avez-vous noté des changements dans votre qualité de vie : *

OUI
NON
Ne sais pas

Avez-vous noté des changements dans vos activités physiques : *

OUI
NON
Ne sais pas

Avez-vous noté des changements dans votre santé : *

OUI
NON
Ne sais pas

Êtes-vous satisfait des services reçus : *

OUI
NON

Autres conditions non mentionnées :

Nouvelles douleurs ou problèmes

Avez-vous des objectifs de soins pour la suite :

Quel objectif santé désirez-vous atteindre

Que pourrions-nous améliorer :

Mise à jour de l’aperçu…

Le formulaire de progression nous permet d'évaluer l'amélioration apporté par vos traitements et à vous conseiller sur la meilleure suite des traitements.