Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Informations générales - Étape 1 sur 3Date *Identité *PrénomNomCourriel *SuivantVeuillez décrire les problèmes pour lequel vous aviez consulté: *Veuillez décrire les changements dans vos problèmes: *Veuillez évaluer l’amélioration générale de vos problèmes: Valeur sélectionnée : 0 0 = pas d'amélioration / 100 = Je n'ai plus de douleurSouffrez-vous de douleur cervicale: *JamaisOccasionnel FréquentConstantSouffrez-vous de douleur dorsale: *JamaisOccasionnel FréquentConstantSouffrez-vous de douleur lombaire: *JamaisOccasionnel FréquentConstantSouffrez-vous de douleur aux articulations: *JamaisOccasionnel FréquentConstantSouffrez-vous de sciatique, névralgie, engourdissement: *JamaisOccasionnel FréquentConstantVos problèmes nuisent-ils à votre sommeil: *JamaisOccasionnel FréquentConstantVos problèmes nuisent-ils à rester assis: *JamaisOccasionnel FréquentConstantVos problèmes nuisent-ils à vous tenir debout: *JamaisOccasionnel FréquentConstantVos problèmes nuisent-ils à vos déplacements: *JamaisOccasionnel FréquentConstantVos problèmes nuisent-ils à vos soins personnels (se laver, s’habiller etc.): *JamaisOccasionnel FréquentConstantVos problèmes nuisent-ils à vos activités physiques et loisirs: *JamaisOccasionnel FréquentConstantVos problèmes nuisent-ils à votre travail: *JamaisOccasionnel FréquentConstantAutres conditions non mentionnées : Avez-vous noté des changements dans votre sommeil: *OUINONAvez-vous noté des changements dans votre qualité de vie: *OUINONAvez-vous noté des changements dans vos activités physiques: *OUINONAvez-vous noté des changements dans votre santé: *OUINONÊtes-vous satisfait des services reçus: *OUINONQue pourrions-nous améliorer:PrécédentSuivantMise à jour de l’aperçu…Veuillez réviser vos réponses avant la transmission Vous pouvez appuyer sur précédant pour apporter des correctifsJe déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes. *OUINONPrécédentEnvoyer
