Évaluation de progressionLe formulaire de progression nous permet d'évaluer l'amélioration apporté par vos traitements et à vous conseiller sur la meilleure suite des traitements.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Informations générales - Étape 1 sur 3Date *Identité *PrénomNomCourriel *SuivantVeuillez décrire les problèmes pour lequel vous aviez consulté : *Veuillez décrire les changements notés : *Par exemple ; vous pouvez rester assis, couché ou debout plus longtemps. Vous n'avez plus de douleur pendant ou après vos activités ou le travail. Vous n'avez plus de maux de tête, etc...Veuillez évaluer l’amélioration générale de votre douleur/problème : Valeur sélectionnée : 0 0% = pas d'amélioration <-----> 100% = Je n'ai pas de douleurJ'ai des douleurs qui affecte mon sommeil: *Jamais1-2 x semaine3-4 x semaine+5 x semaineQuel est l'intensité de votre douleur la nuit: Valeur sélectionnée : 0 0= pas de douleur <-----> 10 = douleur très forte.J'ai des douleurs ou raideurs le matin lorsque je me lève: *Jamais1-2 x semaine3-4 x semaine+5 x semaineQuel est l'intensité de votre douleur le matin: Valeur sélectionnée : 0 0= pas de douleur <-----> 10 = douleur très forte.Quel est l'intensité de votre douleur le jour: Valeur sélectionnée : 0 0= pas de douleur <-----> 10 = douleur très forte.Quel est l'intensité de votre douleur le soir: Valeur sélectionnée : 0 0= pas de douleur <-----> 10 = douleur très forte.J'ai de la difficulté à marcher: *Jamais+15 minutes+30 minutes+60 minutesJ'ai de la difficulté à rester assis: *Jamais+15 minutes+30 minutes+60 minutesJ'ai de la difficulté à me tenir debout: *Jamais+15 minutes+30 minutes+60 minutesVos problèmes nuisent-ils à vos activités physiques et loisirs : *OUINONvariableVos problèmes nuisent-ils à votre travail : *OUINONvariableAvez-vous noté des changements dans votre qualité de vie : *OUINONNe sais pasAvez-vous noté des changements dans votre santé : *OUINONNe sais pas Quel des présentement: Prenez-vous présentement: *AnalgésiqueAnti-inflammatoireRelaxant musculaireCannabinoïdesAutresÊtes-vous satisfait des services reçus: Valeur sélectionnée : 0 0% = insatisfait <---------> 100% = très satisfaitQue pourrions-nous améliorer : *Autres conditions non mentionnées : Nouvelles douleurs ou problèmesAvez-vous des objectifs de soins pour la suite :Quel objectif santé désirez-vous atteindrePrécédentSuivantMise à jour de l’aperçu…Veuillez réviser vos réponses avant la transmission Vous pouvez appuyer sur précédant pour apporter des correctifsPrécédentEnvoyer
