Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Acceuil - Étape 1 sur 11Bienvenue au formulaire en ligne interactif pour adulte. Remplir votre formulaire à la maison vous permet de prendre le temps de le compléter à tête reposée et de vous préparer à votre rendez-vous. Cela permet également à votre chiropraticien d'étudier votre cas adéquatement avant votre visite. Ce formulaire interactif prendra 15 minutes a remplir. Toutes les informations contenues dans votre dossier patient sont confidentiels Vous pourrez réviser vos réponses avant l'envoie. Si ce n'est pas déjà fait, nous vous invitons à vous rendre sur notre page internet Votre première visite. SuivantInformations générales sur l'assureur ou organisme qui prend en charge vos traitements. Votre cas relève de: *Je n'ai pas d'assuranceJe n'ai pas d'assuranceAssurance personnelleForces armées Canadiennes (DND)Ancien combattant (Croix bleu)Accident de la route (SAAQ)Accident de travail / IVAC (CNESST)AutreForces armées, anciens combattants , SAAQ : Vous devez obligatoirement avoir en mains les documents requis ci-dessous avant de prendre votre rendez-vous.Identification du médecin référent : *PrénomNomN° assurance maladie (RAMQ) : *N° d’autorisation / réclamation : *J'ai une prescription pour des traitements en chiropratique : *OUINONIdentification de l'agent responsable du dossier : *PrénomNomCNESST ***AVERTISSEMENT*** *J'ai compris et j'accepte les conditions de refus : CNESST/IVAC Nous somme désolé, nous ne prenons aucun nouveau dossier CNESST et IVAC. Ces organismes ne rembourse pas la totalité des frais de vos traitements et ne permet pas la facturation des frais accessoires au patient. Si vous poursuivez ce formulaire vous acceptez de: 1. Défrayer personnellement les coûts de vos traitements. 2. Ne pas réclamer le remboursement de vos traitements à la CNESST / IVAC. 3. Ne pas tenir responsable la Clinique, ses employés ou ses chiropraticiens de toutes problématiques pouvant découler de votre décision. Facturation direct *J'ai compris et j'accepte les conditions : Facturation directNous acceptons de facturer directement à l’organisme concerné, cependant le patient ou tuteur se reconnaît personnellement responsable de tout solde impayé et des frais qui pourraient en résulter. Frais accessoires S.A.A.Q. : *J'ai compris et j'accepte les conditions : S.A.A.Q.La Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) ne défraie pas tous les coûts reliés à vos traitements. Vous acceptez de payer les dits montants lors de vos visites.Dossier santé Québec *J'ai compris et j'accepte les conditions : D.S.Q.Votre chiropraticien peut consultez votre Dossier Santé Québec en vue d’obtenir et d’intégrer à votre dossier les résultats et les renseignements jugés nécessaires à la prestation de vos services, comme stipulé au chapitre P9.0001 de la Loi concernant le partage de certains renseignements de santé. Selon la loi, les patients sont présumés avoir consenti à la consultation du DSQ par un intervenant autorisé, à moins d’avoir exercé un droit de refus.SuivantInformations personnelles. Identité *PrénomNomVotre sexe (chromosomique) *MâleFemelleDate de naissance *MM123456789101112JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adresse *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysTéléphone/Cellulaire principale *Courriel *De quelle façon aimeriez-vous recevoir vos rappels de rendez-vous *CourrielCourrielTexto/SMSTéléphoneComment avez-vous choisi notre clinique ? *Famille est/fut patientRéférenceFacebookGooglePages jaunesAutrePrécédentSuivantRenseignements sur vos problématiques. 1-Décrivez vos problèmes par ordre d'importance (maximum de 2): *Numérotez vos problèmes par importances. Un maximum de 2 problèmes.2-Pouvez-vous nous décrire comment vos problèmes sont arrivés: *Numérotez vos problèmes par importances.3-Qu'avez vous fait pour traiter les problèmes: *Soyez bref et précis dans votre description: glace, chaleur, onguent, exercices, anti-inflammatoires, relaxant musculaire, visite médicale, physiothérapie, massothérapie, ostéopathie, etc...4-Quel est l'intensité de votre douleur présentement: Valeur sélectionnée : 0 Déplacer le curseur de 0= pas de douleur à 10 douleur très forte.5-Quel est l'intensité de votre douleur la nuit: Valeur sélectionnée : 0 Déplacer le curseur de 0= pas de douleur à 10 douleur très forte.6-Quel est l'intensité de votre douleur le matin: Valeur sélectionnée : 0 Déplacer le curseur de 0= pas de douleur à 10 douleur très forte.7-Quel est l'intensité de votre douleur le jour: Valeur sélectionnée : 0 Déplacer le curseur de 0= pas de douleur à 10 douleur très forte.8-Quel est l'intensité de votre douleur le soir: Valeur sélectionnée : 0 Déplacer le curseur de 0= pas de douleur à 10 douleur très forte.9-Votre douleur est plus intense lorsque vous êtes: *CouchéDeboutAssisEn mouvement / EffortLors des transitions entre posturesplus d'une réponse est possible.10-Votre condition: *s'améliorestables'aggravevarieIncertain11-Ce problème est présent depuis: *moins de 2 semaines2-4 semaines1-3 mois3-12 mois+12 moisRécurrent/ÉpisodiqueIncertain12-Dernière fois que vous avez eue ce problème: *Jamais<1 an1-2 ans2-5 ans>5 ansIncertain13-Avez-vous déjà eu des radiographies de la région concernée dans la dernière année: *OUINONIncertain13.b- Les radiographies furent prises à quel endroit: *MedecinChiropraticienautre14-Avez-vous déjà consulté un chiropraticien pour ce problème ou un autre: *OUINONIncertain15-Quand avez vous consulté pour la dernière fois un chiropraticien: *Jamais<1an1-2 ans2-5 ansIncertain16-De quel façon votre problème principale affecte t-il les suivant?:17-J'ai des douleurs qui affecte mon sommeil: *Jamais1-2 x semaine3-4 x semaine+5 x semaine18-J'ai des douleurs ou raideurs le matin lorsque je me lève qui dure plus de 30 minutes: *Jamais1-2 x semaine3-4 x semaine+5 x semaine19-J'ai de la difficulté à marcher: *Jamais+15 minutes+30 minutes+60 minutes20-J'ai de la difficulté à rester assis: *Jamais+15 minutes+30 minutes+60 minutes21-J'ai de la difficulté à me tenir debout: *Jamais+15 minutes+30 minutes+60 minutes22-J'ai de la difficulté à travailler: *OUINON23-J'ai des difficultés à faire de l'activités physiques ou loisirs: *OUINONPrécédentSuivantQuel sont vos antécédants de santé: 24-Avez-vous eu des accidents: *OUINONVeuillez donner les détails concernant vos accidents: *25-Avez-vous déjà été hospitalisé: *OUINONVeuillez donner années et détails sur vos hospitalisations: *26-Avez-vous déjà été diagnostiqué avec le cancer: *OUINONVeuillez donner années et détails sur votre cancer: *27-Avez-vous déjà fait un accident cérébrovasculaire, thrombose, embolie ou souffrez vous d'un trouble de la coagulation: *OUINONPrenez-vous actuellement des médicaments (avec ou sans prescription), des produits naturels ou des suppléments alimentaires: *AuncunsAnti-inflammatoiresRelaxants musculairesAnalgésiquesHaute pressionCholestérolAnovulants (femme)Glande thyroïdeDiabèteAntidépresseursAnxiolytiquesProduits naturelsSupplémentsAutresPlus d'un chois est possible.Veuillez donner des détails de vos médicaments ou suppléments si nécessaire:28-Quand avez vous consulté pour la dernière fois un médecin: *Jamais<1an1-2 ans2-5 ansIncertain29-Quel était la raison de votre dernière visite chez un médecin: *Suivie de routineRenouvellement prescriptionsAutre problèmeVeuillez donner des détails sur la raison de votre consultation médicale: *30-Portez-vous des orthèses: *OUINONJe n'en porte plus31-Avez-vous des allergies?: *OUINONDécrivez vos allergies: *32-Avez-vous d’autres conditions de santé qui n’ont pas été mentionnées: *OUINONVeuillez donner des détails sur ces conditions: *SuivantVeuillez nous dire si:Un trouble persistant signifie; Que le problème dure dans le temps ou qu'il y a eu une récurrence fréquente lors d'activités ou postures. Exemples de problèmes persistants: 1- avoir des douleurs tous les matin, qui disparaissent le jour 2- Chaque fois que vous faîtes une activités la même douleur revient 33-Dans la dernière année avez-vous éprouvé de la fatigue persistante: *OUINON34-Dans la dernière année avez-vous eu une perte ou gain de poids inexpliquée *OUINON35-Dans la dernière année avez-vous eu des sueurs nocturnes persistantes: *OUINON36-Dans la dernière année avez-vous eu des douleurs musculaires persistantes: *OUINON37-Dans la dernière année avez-vous eu des douleurs aux articulations persistantes: *OUINON38-Dans la dernière année avez-vous eu des bursites, tendinites: *OUINON39-Dans la dernière année avez-vous eu des douleurs au cou/entorse cervicale persistantes: *OUINON40-Dans la dernière année avez-vous eu des douleurs entre les omoplates/dorsale persistantes: *OUINON41-Dans la dernière année avez-vous eu des douleurs au bas du dos/lombaire persistantes: *OUINON42-Dans la dernière année avez-vous eu des douleurs au sciatique, névralgie, engourdissement persistants: *OUINON43-Dans la dernière année avez-vous eu enflure, crampes persistantes: *OUINON44-Dans la dernière année avez-vous eu céphalée, maux de tête, migraine persistantes: *OUINON45-Dans la dernière année avez-vous eu des étourdissements, pertes d’équilibres persistantes: *OUINON46-Dans la dernière année avez-vous eu des convulsions, inconsciences, commotions: *OUINON47-Dans la dernière année avez-vous souffert de troubles glandulaire, hormonale: *OUINON48-Dans la dernière année avez-vous souffert de troubles digestif, du foie, intestinaux persistants: *OUINON49-Dans la dernière année avez-vous souffert de troubles pulmonaire, respiratoire persistants: *OUINON50-Dans la dernière année avez-vous eu des troubles urinaire, vessie, reins persistants: *OUINON51-Dans la dernière année avez-vous souffert de troubles circulatoire, hypertension: *OUINON52-Avez-vous déjà souffert de trouble cardiaque: *OUINONPrécédentSuivantHabitudes de vie:53-êtes vous employé: *OUINONRetraitéEmploi: *54-Mon emploie requiert régulièrement: *Que je sois assis plusieurs heures/jourQue je sois debout plusieurs heures/jourQue je force, soulève des objets de plus de 10 KgPlus d'un chois est possible.55-Quel est votre niveau de satisfaction au travail: *MauvaisBonExcellent56-Quelle est votre posture de sommeil principale: *doscôtéventrePlus d'un chois est possible.57-Utilisez-vous un oreiller orthopédique: *OUINON58-Combien d'heures dormez-vous par nuit: *<4 heures4-6 heures6-8 heures>8 heures59-Au réveil, vous êtes la majorité du temps: *ReposéFatiguéIncapable de me lever60-Avez-vous été fumeur: *NONOUI (mais arrêté)OUI (présentement)61-Vous avez arrêté de fumer depuis combien de temps: *<1an1-3 ans>3 ans62-Combien de cigarette par semaine: *<12 cigarettes12-24 cigarettes>24 cigarettes63-Faites-vous de l'activité physique: *Jamais1-2 fois semaine3-5 fois semaineTous les joursDécrivez vos principales activités physiques: *64-Sur une échelle de 1 à 10, à combien se situe votre niveau de stress: Valeur sélectionnée : 0 glissez le curseur 0=pas de stress / 10= stress intenseQuels sont vos principaux stress *65-Souffrez vous présentement ou avez-vous souffert d'un problème psychologique, épuisement professionnel: *OUINONVeuillez décrire: *PrécédentSuivantAntécédants familliaux:66-Arthrite ou Arthrose: *AucunsPèreMèreFrèresSoeurs67-Douleurs colonne vertébrale / Scoliose: *AucunsPèreMèreFrèresSoeurs68-Haute pression artérielle: *AucunsPèreMèreFrèresSoeurs69-Cholestérol: *AucunsPèreMèreFrèresSoeurs70-Problème cardiaque: *AucunsPèreMèreFrèresSoeurs71-Accident cérébrale -vasculaire, thrombose, embolie: *AucunsPèreMèreFrèresSoeurs72-Cancer: *AucunsPèreMèreFrèresSoeursAutres antécédents familiaux:PrécédentSuivantJ'ai lu le consentement éclairé aux soins chiropratique et je poserai à mon chiropraticien toutes mes questions lors de mon rendez-vous avant de signer le document: *OUIConsentement éclairé aux soins chiropratique Tous les chiropraticiens aux Canada doivent remettre et discuter du présent document avec le patient avant de débuter les traitements. Pour vous permettre de bien le lire et vous préparer à poser vos questions nous vous fournissons cette copie en ligne. Votre copie officielle vous sera remise à la clinique pour la signer en présence de votre chiropraticien. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Il est important pour vous de considérer les bienfaits, risques et alternatives aux choix de traitement proposés par votre chiropraticien(ne), de connaître la procédure des traitements proposés et que vous soyez bien informé avant de débuter le traitement, conformément à l’article 43 du Code de déontologie des chiropraticiens. Le traitement chiropratique peut comprendre l’ajustement, la manipulation et la mobilisation de la colonne vertébrale et des autres articulations du corps, des techniques de relâchement des tissus mous (muscles et autres tissus de soutien) et d’autres modalités de traitement telles que l’électrothérapie ou la thérapie au laser et la prescription d’exercices. Le traitement chiropratique a été démontré efficace pour différentes problématiques affectant le cou, le dos et autres régions du corps qui sont causés par une dysfonction des nerfs, des muscles, des articulations et des autres tissus connexes. Le traitement prodigué par votre chiropraticien(ne) peut soulager la douleur, y compris les maux de tête, les engourdissements ou autres sensations anormales, la raideur musculaire et les spasmes. Le traitement chiropratique peut aussi augmenter la mobilité, améliorer le fonctionnement des articulations, des muscles et du système nerveux ainsi que réduire ou éliminer le besoin de médicaments ou de chirurgie. Les risques associés au traitement chiropratique varient selon la condition de chaque patient, la partie du corps traitée et le type de traitement prodigué. Les risques incluent : Aggravation temporaire des symptômes – En général, toute augmentation de symptômes préexistants, de douleur ou de raideur ne durera que de quelques heures à quelques jours. Irritation cutanée ou brûlure – Les irritations cutanées ou les brûlures peuvent résulter de l’utilisation de certains appareils d’électrothérapie ou de laser. Une irritation cutanée devrait disparaître rapidement. Une brûlure peut laisser une cicatrice permanente. Élongation musculaire ou ligamentaire – Normalement, une élongation musculaire ou ligamentaire guérira en quelques jours ou quelques semaines avec un peu de repos, une protection de la partie affectée et d’autres soins mineurs. Fracture d’une côte – Une côte fracturée est douloureuse et peut limiter vos activités pendant un certain temps. Ce problème guérit généralement de lui-même en quelques semaines, sans nécessiter de traitement ou d’intervention chirurgicale. Blessure ou aggravation d’un problème discal – Au fil du temps, les disques de la colonne vertébrale peuvent subir une dégénérescence ou être endommagés. La dégénérescence est causée par le vieillissement, tandis que les dommages peuvent résulter de gestes quotidiens courants, tels que se pencher ou soulever un objet. Les patients ayant déjà un disque endommagé ou affecté par la dégénérescence n’ont pas forcément de symptômes. Ils peuvent même ne pas savoir qu’ils ont un problème discal. Ils peuvent aussi ne pas savoir que leur état s’aggrave parce que leurs problèmes au dos ou au cou ne sont pas très fréquents. Le traitement chiropratique ne devrait pas causer de dommages à un disque qui n’est pas endommagé ou affecté par la dégénérescence. Le traitement pourrait toutefois aggraver un problème préexistant, au même titre que toute autre activité de la vie quotidienne. Les conséquences d’une blessure à un disque ou de l’aggravation d’un problème préexistant varieront pour chaque patient. Dans les cas les plus graves, les symptômes du patient peuvent inclure la perte de mobilité du dos ou du cou, des engourdissements dans les jambes ou les bras, des troubles des fonctions intestinales ou urinaires ou des troubles de la mobilité des jambes ou des bras. Une intervention chirurgicale pourrait être nécessaire. ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (AVC) – Bien que les données médicales et scientifiques actuelles ne permettent pas d’établir que le traitement chiropratique puisse causer des dommages à une artère ou un AVC, dans de rares cas, un traitement chiropratique a été associé à un AVC. Toutefois, ces cas peuvent s’expliquer par la présence d'une artère déjà endommagée ou le fait que le patient progressait vers un AVC au moment où il a consulté un chiropraticien.Plusieurs activités de la vie quotidienne impliquant des mouvements banals du cou ont aussi été associées à des AVC. Ceux-ci résultent d’une artère endommagée dans le cou ou d’un caillot déjà présent dans l’artère, qui se détache et qui monte vers le cerveau. Le sang arrive au cerveau par deux groupes d’artères qui passent par le cou. Le vieillissement, la maladie ou une blessure peuvent affaiblir ou endommager ces artères. Un caillot sanguin peut se former dans une artère endommagée. Le caillot, en entier ou en partie, peut se détacher de la paroi de l’artère et monter vers le cerveau, où il peut interrompre le flux sanguin et provoquer un AVC. Les conséquences d’un AVC peuvent être très graves, y compris des troubles importants de la vue, du langage, de l’équilibre et des fonctions cérébrales, ainsi que la paralysie ou la mort. Choix alternatifs Les choix alternatifs au traitement chiropratique peuvent inclure la consultation d’autres professionnels de la santé. Votre chiropraticien(ne) peut aussi recommander une période de repos sans traitement ou des exercices avec ou sans traitement. Questions ou inquiétudes Nous vous encourageons à poser des questions, en tout temps, sur votre évaluation et votre traitement. N’hésitez pas à mentionner à votre chiropraticien(ne) toute inquiétude que vous pourriez avoir. Si vous ne vous sentez pas à l’aise, vous pouvez interrompre le traitement en tout temps. Votre santé vous concerne, soyez-en responsable. Avisez sans délai votre chiropraticien(ne) de tout changement de votre état de santé. Je reconnais avoir discuté de mon état de santé et avoir été informé(e) de la nature du problème à traiter par mon (ma) chiropraticien(ne), de la procédure des traitements qu'il (elle) me propose ainsi que de ses bienfaits potentiels et de ses risques. Je déclare avoir été informé d’alternatives aux traitements proposés. Je déclare avoir reçu les informations et explications nécessaires pour donner un consentement libre et éclairé aux traitements proposés par mon (ma) chiropraticien(ne). Je déclare avoir été informé(e) que je peux en tout temps révoquer mon consentement et que tout changement significatif dans le plan de traitement qui m'est proposé sera soumis à un consentement distinct de ma part. PrécédentSuivantMise à jour de l’aperçu…Veuillez réviser vos réponses avant la transmission Vous pouvez appuyer sur précédent pour apporter des correctifsPrécédentSuivantJe déclare les informations fournies complètes et exactes *OUIJe déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes. J’autorise par la présente le chiropraticien à effectuer les examens qu’il jugera nécessaires à l’ouverture de mon dossier. Il est possible que certains patients ressentent des courbatures ou une légère aggravation des symptômes suite à l’examen. Ces symptômes sont généralement de courte durée, mais il est important de les mentionner au chiropraticien.Politiques de rendez-vous *J'ai pris connaissance des politiques générales de la CliniquePour tout rendez-vous annulé sans préavis de 24 heures des frais équivalent a 50% de la visite peuvent être chargés. Pour tout rendez-vous manqué des frais équivalent a 50% de la visite seront chargés. Pour consulter les politiques générale de la Clinique.Signature élèctronique *PrénomNomPrécédentEnvoyer Un trouble persistant signifie; Plusieurs épisodes de quelques jours, semaines, mois consécutifs ou ayant une récurrence fréquente lors d'activités, postures.