Consentement du patient à la communication de renseignements
personnels (art. 13 et 18 à 18.4)
En vertu de la norme de l’Ordre des chiropraticiens du Québec, le présent consentement doit être signé par le patient lors de l’ouverture de son dossier, à tous les deux (2) ans ainsi qu’au retour du patient au cabinet du chiropraticien après une absence de deux (2) ans.
1. Je consens à ce que les renseignements personnels détenus à mon sujet par les chiropraticiens de la Clinique Chiropratique Saguenay soient accessibles aux personnes suivantes :
a. À moi-même ou à mon représentant légal ;
b. Aux membres du personnel de la Clinique Chiropratique Saguenay en ayant besoin dans le cadre de leurs fonctions ;
c. À toute personne autorisée par la loi à avoir accès à ces renseignements ;
d. À une entité impliquée dans des activités de recherche, d’étude, de production de statistiques ou nécessaire à une transaction commerciale
impliquant les chiropraticiens de la Clinique Chiropratique Saguenay ;
e. À toute autre personne à qui j’aurai autorisé l’accès aux renseignements contenus dans mon dossier, par écrit et de façon spécifique.
2. Je comprends que les renseignements personnels ci-haut mentionnés peuvent être communiqués sans mon consentement aux autres personnes et aux
organismes mentionnés aux articles 18 à 18.4 de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé.